【疑難攻堅】血象正常仍發熱,罕見方證一劑知

謙川中醫2019-06-03 10:03:27

首診醫案



楊某某 男 46歲

時間

2019年3月21日


主訴

發熱3天


刻下

頭痛,周身倦怠,乾噦,睏倦思睡。怕冷,怕熱,汗出,汗後不涼,汗後熱不退。口乾口苦,飲不多,飲溫,納差,腹部不痛不脹,腹不涼,偶爾腸鳴,大便2-3日1行,大便不幹。小便頻,小便色黃泡沫多,夜尿2-3行。心慌胸悶,眠不安,夢多。


查體

脈浮滑,舌紫紅嫩、質厚,苔白膩滿布,下瞼淡白邊紅鮮,結膜充血,面色潮紅,耳廓熱,額溫,手熱,腹滿膨隆,下肢血絡。



檢驗檢查

2019年3月19日於肇慶市中醫院行頭顱CT:垂體瘤術後改變;WBC:10.4×10^9 /L。昨日複查血象正常,但患者仍有發熱,流感病毒篩查陰性。


既往史

發現糖尿病5年,使用胰島素及口服二甲雙胍;垂體瘤病史,2004年於中山三院行垂體瘤手術切除,2005年垂體瘤復發,行第二次手術,並於南方醫院放療,現服用激素(具體不詳)。


基礎病機

表束,表寒,中風,傷營

太陰裡虛,水飲,傷血,血少輕證

陽明裡熱,裡結,外熱,水熱





表上風寒不解,營血在表上既不能防禦溫煦,又不能濡養,這種情況似乎陽旦法度用得很頻繁。但是患者裡面的陽明層面結熱很重,已經不能用陽旦的法度了,“桂枝下嚥,陽盛立弊”就說的是這種患者。用上桂枝法這個患者馬上就會裡熱攻衝,會出現腦部不舒服的感覺,所以首先排除陽旦法。

 

這個患者最主要的病機是太陽與陽明合病。基礎病機中,傷血和血少是可以被傷營所約分的;而裡虛和水飲也可以被約分,以為結熱燥的攻衝就可以導致胃津虧虛,不能濡養腸道則便幹便難,不能上乘則口乾口苦,不能制化下焦則小便頻。


大家想用什麼方?理由是什麼?



越婢湯?患者表寒困束而伴有津液外洩,是溢飲+中風=風水,而且是偏實性的風水,所以用麻黃配石膏法;裡位存在胃虛而有飲的層面,用生薑甘草湯方幹對治。

麻黃配石膏對治偏實的風水是對的,但是生薑甘草湯方幹不對。患者是胃津虛,陽明結熱突出灼傷了胃津,用上生薑甘草湯方幹陽明結熱更盛。因此患者太陰層面的基礎病機,是由陽明引起的,所以是太陽與陽明合病,而不算少陽層面。


千金時病表裡大熱方?

方向是對的,但是,這個方是不是一派攻邪的藥,對津血的顧護不足?對患者下瞼淡白、舌嫩等津血不足的情況會照顧不到?所以答案是……



處方

①  千金陽毒解肌湯×1劑

大青 黃芩 梔子 知母 芒硝(各三兩) 麻黃(四兩) 元參(六兩) 石膏 生葛根(各八兩) 生地黃(切,一升)


②  千金竹葉麻黃湯


服藥方法:6小時內分2次服完1劑,若熱不退可1天內服2劑。熱退後根據津血狀態用千金竹葉麻黃湯。


劉醫生按語


讓我們來比較一下千金陽毒解肌湯和千金時病表裡大熱方:


結合此案,患者津血的不足是客觀存在的(下瞼半淡白、舌嫩),且出現了身倦等陽明層面的血痺,故而選擇能兼顧津血不足的千金陽毒解肌湯。


今日所獲



千金陽毒解肌湯=千金時病表裡大熱方+養益津血的陽明藥。


聲明:文中學術內容由許家棟老師審核;部分講解和討論內容並非現場實錄,為整理時便於學員理解而添加的內容。


整理:歐志穗、劉暢

編輯:顏國進


醫生介紹


快速加星標


微信改版後找不到謙川的文章入口?按照下面的步驟就能找到!


https://weiwenku.net/d/200752309