專家視角 | 柳葉刀·腫瘤:李揚秋教授、吳一龍教授述評免疫聯合化療治療NSCLC的第二波浪潮!

醫脈通腫瘤科2019-07-12 05:27:30

近幾年,免疫治療聯合化療在非小細胞肺癌(NSCLC)一線治療中取得了諸多陽性結果,免疫聯合治療也逐漸成為晚期NSCLC的一線標準治療。與此同時,免疫聯合治療還有哪些問題亟待解決,又將迎來哪些挑戰?暨南大學血液研究所的李揚秋教授和廣東省人民醫院的吳一龍教授對近期發表的Impower130研究進行了評述。詳情如下:


基於James Allison和Tasuku Honjo兩位學者在免疫檢查點方面的發現和貢獻,免疫治療極大地改變了晚期NSCLC的治療前景。在近三年時間裡,免疫治療飛速發展,表現在從二線治療走向一線治療,從晚期患者的治療到局部晚期NSCLC的治療,從單藥治療到聯合治療。免疫治療已然成為NSCLC一線治療中至關重要的、有競爭力的治療方案之一(表)。

IMpower130研究


PD-1抑制劑帕博利珠單抗在NSCLC的免疫治療中處於領先地位,單藥已獲批用於PD-L1 TPS評分≥50%的NSCLC患者的一線治療,聯合治療也獲批用於不論PD-L1表達狀態的NSCLC患者的一線治療,Howard West和同事在《柳葉刀·腫瘤學》雜誌上發表了III期IMpower130研究的結果,該研究比較了阿特朱單抗+化療(卡鉑+白蛋白型紫杉醇)對比單純化療一線治療IV期非鱗狀NSCLC患者的療效。


阿特朱單抗聯合組的中位總生存(OS)顯著改善,兩組的中位OS分別為18.6個月vs 13.9個月(HR=0.79 [95%CI 0.64~0.98]; P= 0.033),PFS也得到顯著改善,兩組的中位PFS分別為7.0個月和5.5個月(HR=0.64 [95%CI 0.54~0.77; P


KEYNOTE-189研究


值得注意的是,這些結果幾乎與2018年公佈的KEYNOTE-189的結果一致。這兩項研究均顯示,PD-1(KEYNOTE-189)或PD-L1(IMpower130)抑制劑聯合培美曲塞(KEYNOTE-189)或白蛋白型紫杉醇(IMpower130)雙化療均改善了OS和PFS(無論PD-L1狀態如何),但是,與PD-L1低表達或PD-L1表達陰性患者相比,PD-L1表達高(> 50%)的患者在OS方面似乎受益更多。

 

首個免疫治療+化療顯療效


目前為止,IMpower 130是首個PD-L1抑制劑聯合化療在晚期NSCLC一線治療中顯示療效的研究。我們已知IMpower150的方案也獲批用於非鱗狀NSCLC,但其方案中增加了抗血管生成藥物。其次,IMpower130顯示出,PD-L1抑制劑聯合化療方案可在不使用培美曲塞和皮質類固醇的情況下使用,這可能減弱免疫治療在晚期NSCLC中的療效。第三,IMpower130研究進一步提供了證據:EGFR突變或ALK重排晚期NSCLC可能不能從免疫檢查點抑制劑中獲益。


面臨的挑戰

IMpower130和KEYNOTE-189研究似乎為晚期非鱗狀NSCLC患者的一線治療建立了新標準。但是,仍有問題亟待解決。


第一,PD-1和PD-L1的抗腫瘤作用機制是否相似。已公佈的數據顯示,總體生存率不同,因此答案是否定的。由於目前檢查點抑制劑聯合化療現已成為晚期NSCLC的標準治療方案,因此,所有新開展的研究均應選擇聯合方案作為對照組。對於新葯的開發來說,需要直接比較兩者的療效,這將是一個巨大的挑戰。


第二,如何更精確地選擇目標人群。PD-L1可用於預測免疫治療應答的生物標誌物,但是,研究者們越來越清楚地發現,腫瘤細胞中的PD-L1表達並不是直接的指示性生物標誌物,而且在KEYNOTE-189和IMpower130中並不能預測對PD-1或PD-L1抑制劑的應答。


在未來的研究中,循環PD-L1是否可用於指導免疫治療藥物的選擇需要加以考慮。腫瘤突變負荷(TMB),尤其是循環腫瘤細胞中的腫瘤突變負荷,似乎是預後因素但不是預測生物標誌物。因此,在這種情況下,生物標誌物的綜合鑑定顯得至關重要。


第三,臨床實踐中如何選擇治療方案。目前為止,還沒有證據可用於指導少數可用方案的選擇,或許需要開展不同PD-1/PD-L1抗體間頭對頭比較的臨床研究。最後,基於ECOG1594和CTONG 1002的研究數據,第三代化療藥物的療效類似,研究者們是否需要進一步探索PD-1或PD-L1抑制劑聯合不同化療方案的療效?


參考文獻:Li Y, Wu YL. the second wave of checkpoint inhibitors with chemotherapy for advanced non-small-cell lung cancer. Lancet Oncol. 2019 May 20. pii: S1470-2045(19)30148-2. doi: 10.1016/S1470-2045(19)30148-2. [Epub ahead of print]

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